Planos de saúde são obrigado a pagar Home Care mesmo que não haja cláusula prevendo isto no contrato.

Aprenda aqui como realizar o pedido!

Imagine a seguinte situação hipotética:

Childeryko é cliente de um plano de saúde UniRed Curitba.

Após ficar muito doente, foi internado no hospital, onde permaneceu por algumas semanas.

Até então, o plano de saúde vinha arcando com todas as despesas.

O médico que acompanhava seu estado de saúde percebeu que seu quadro clínico melhorou, que não seria conveniente ficar no hospital (pelo risco de infecção pulmonar e outros), e recomendou que ele fosse para casa, mas lá ficasse realizando tratamento domiciliar – o chamado de Home Care –  até que tivesse alta completa, devendo continuar a medicação e inclusive levar um cilindro de oxigênio para eventual apneia (comum nos casos de Childeryko).

Também recomendou  enfermeira 24 horas em sua residência, tudo fornecido pelo convênio.

Ocorre que o plano de saúde não aceitou, afirmando que o serviço de Home Care não está no rol de cobertura previsto no contrato firmado com João.

Segundo a operadora, só tratamento hospitalar estaria incluído.

A UniRed, inclusive, na carta de resposta, citou o rol de direitos do paciente, contidos na cláusula 21 do contrato. Neste rol realmente não continha cobertura do tratamento Home Care.

Pois bem. Pergunta-se:

 Pode o plano se negar a cobrir o tratamento domiciliar (Home Care) indicado pelo médico como necessário?

Não. O Plano de saúde tem o dever de cobrir o tratamento.

Mesmo que o tratamento Home Care não conste no seu contrato com o convênio médico, a operadora ainda assim tem o dever de cobrir a substituição hospitalar, por se tratar de uma continuação do tratamento realizado da internação.

Para que o internado tenha direito de continuar o tratamento em casa, o que é necessário (requisitos jurídicos)?

Para que o plano cubra este direito são necessários os seguintes itens (requisitos), definidos pelo Superior Tribunal de Justiça:

1. A Indicação de tratamento pelo médico assistente (especificando os itens necessários);
2. Paciente concordar com o tratamento domiciliar;
3. Não pode haver o um custo muito maior do tratamento, desproporcional, de modo a gerar um desequilíbrio contratual (EX: nos casos em que a diária do Home Care sairia mais caro do que a diária em um hospital).

Numa primeira vista, o tratamento domiciliar poderia até parecer um luxo oferecido pelo convênio médico; mas, em geral, a grande verdade é que o tratamento domiciliar é mais barato que o tratamento hospitalar, de forma que, na maioria dos casos, não haveria prejuízo à operadora de planos de saúde.

Por outro lado, se o plano de saúde não fornecer o Home Care por entender que o paciente não preenche os requisitos acima, ele deverá continuar mantendo os custos do tratamento hospitalar.

Além disto, em caso de recusa indevida no fornecimento do tratamento domiciliar (Home Care), o paciente poderá – por meio de seus advogados – ingressar na justiça contra o plano de saúde. E o plano poderá ser condenado a pagar indenização por danos morais.

Tendência de interpretação em favor do paciente (considerado consumidor)

Os Tribunais entendem que os contratos de planos de saúde – além de serem classificados como contratos de consumo (relação jurídica de consumo) – são também contratos de adesão, isto é, um contrato em que o paciente não tem como se opor, discutir cláusulas; ele simplesmente “adere” ao que está escrito.

Por isto, a interpretação dessas cláusulas contratuais segue regras especiais.

Sendo assim, havendo dúvidas, imprecisões ou ambiguidades no conteúdo de um direto escrito (ou não) no contrato de plano de saúde, deve-se interpretar as suas cláusulas do modo mais favorável ao aderente (no caso o paciente que aceitou o tratamento sem entender muito, e em detalhes, todos os seus direitos).

Eis o preço, para o convênio, de trabalhar com volumes grandes de contrato; lucrando “no giro”, sem ter de negociar com os clientes (segurados) cada direito/dever.

Nesse sentido – ainda que o serviço de Home Care não conste expressamente no rol de coberturas previstas no contrato do plano de saúde – havendo dúvida sobre a cobertura contratual, a operadora do plano de saúdo (ou a justiça, no caso de ação), deve escolher a a interpretação mais favorável ao consumidor, já que este, sem ter maiores esclarecimentos, e sem poder debater as cláusulas, simplesmente adere ao contrato.

É o que diz o artigo. 47 do Código de Defesa do Consumidor, em simples palavras, veja:

As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

É que, como dissemos, serviço de Home Care constitui continuação do tratamento hospitalar previsto normalmente nos contratos de planos de saúde. Em outras palavras, é uma etapa do tratamento. Daí o Superior Tribunal de justiça ter decidido desta maneira.

Ok Doutor. Eu entendi. Mas como fazer o pedido do Home Care na prática?

Primeiro lembre-se: Quem decide se o quadro clínico é um caso para Home Care é o médico, não o advogado. segundo o seu entendimento, com a concordância do paciente, o médico solicitará, expressamente, o serviço.

 O Dr. Mencionou que o médico tem que ser específico na solicitação. Como deve ser detalhado o pedido médico de Home Care?

Conforme os requisitos mencionados acima, justificando a necessidade, o médico deve informar detalhadamente:

1. quais os profissionais que deverão integrar a equipe (enfermeiros, auxiliares de enfermagem, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutricionistas );
2. frequência com que a equipe deve comparecer à casa do paciente;
3. carga horária que o serviço deverá ser prestado;
4. recursos a serem utilizados (cama hospitalar, cadeira de rodas, sondas, nutrição especial, suporte para sondas, suporte para oxigenioterapia, fraldas, medicamentos).

Observação: Infelizmente, alguns médicos não fazem o pedido de Home Care ou o fazem de forma precária para evitar problemas com a operadora de saúde.

Se isso acontecer, a solução é contratar um médico particular, isento da interferência de terceiros, que avaliará a necessidade, para então solicitar o Home Care de acordo com o que julgar adequado.

E depois que eu conseguir o pedido medico, o que eu faço?

Você deve protocolar o pedido na operadora de saúde.

Normalmente o paciente e/ou familiares enviam a solicitação à operadora de saúde, com protocolo.

Quando há internação, em muitos casos, se o médico tem boa vontade para realizar o pedido, o próprio hospital faz o procedimento.

DICA IMPORTANTE: É provável que a operadora de saúde se recuse a receber o pedido de Home Care, ou não emita protocolo. Nesse caso, encaminhe o pedido por correio com aviso de recebimento, com cópia (por e-mail) para a ouvidoria do plano de saúde.

E o que eu faço se meu pedido for negado pelo plano de saúde?

Se o pedido for negado ou incompleto, o paciente poderá procurar um advogado ou ajuizar a ação judicial.

Na verdade o paciente/familiar não precisa necessariamente aguardar todo esse trâmite para contatar seu advogado.

É importante que – sempre que for necessário lidar com estas burocracias – os familiares entendam muito bem estas regras que explicamos acima; ou, caso não conheçam, tenham a assistência de um advogado especialista para lidar com os aspectos legais destes direitos.

São momentos extremamente delicados, que muitas vezes pegam as famílias de surpresa.

Eventualmente pode ser mais confortável para a família ter especialista tratando do caso. Assim os familiares – em momentos difíceis –  podem voltar suas atenções exclusivamente às necessidades do paciente.

Infelizmente muitas operadoras, mesmo sabendo disto, opõem resistência aos direitos do paciente; o quê, inclusive, a depender do caso, poderá acarretar indenização por danos morais em favor do prejudicado.